Inschrijving

Aanmelden wachtlijst

Onze praktijk is weer open voor nieuwe patiënten. Onze praktijk is lange tijd gesloten geweest waardoor wij een wachtlijst hebben opgebouwd. Wij verwerken de wachtlijst op volgorde van aanmelding. Het benaderen, inschrijven en verwerken van nieuwe dossiers zal de nodige tijd in beslag nemen. Wij vragen hierbij om uw begrip.

U kunt zich via onderstaande formulier aanmelden op onze wachtlijst. Wanneer u aan de beurt bent, nemen wij contact met u op.

NB Wij accepteren uw aanmelding op de wachtlijst alleen als u woonachtig bent binnen de gemeente Eersel.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Voorletters

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam (geboortenaam) Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.

Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?

Ja, ik wil met een andere achternaam worden aangesproken

Geboorteplaats

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Geslacht

Man

Vrouw

Anders

Beroep

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Straatnaam

Huisnummer

Postcode

Vul als volgt in: 1234AB.

Woonplaats

Mobiel nummer

Telefoonnummer

Vul als volgt in: 0123456789.

E-mailadres

Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum: --
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord